1. ĐIỂM NỔI BẬT CỦA SẢN PHẨM

1. Về phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm 100% chi phí y tế còn lại thuộc phạm vi BHYT nhưng chưa được BHYT chi trả.

2. Về Quyền lợi bảo hiểm:

- Chủ động lựa chọn quyền lợi theo nhu cầu.

- Trợ cấp nằm viện trong thời gian điều trị nội trú sử dụng thẻ BHYT.

- Quỹ hỗ trợ thân nhân trong trường hợp NĐBH tử vong.

3. Về cách thức tham gia: Người được bảo hiểm có thể tham gia bảo hiểm độc lập mà không cần người thân đi kèm.

4. Về Thủ tục bồi thường:

- Thủ tục bồi thường và bảo lãnh viện phí dễ dàng trên ứng dụng di động.

- Thời gian giải quyết rút ngắn ½ so với thông thường.

2. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM

- Là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang học tập, công tác tại Việt Nam.

- Tuổi từ đủ 06 tuổi đến 65 tuổi tại thời điểm bắt đầu thời hạn bảo hiểm.

- BSH không chấp nhận bảo hiểm cho các trường hợp sau đây:

+ Người đang bị bệnh tâm thần, bệnh phong;

+ Người đã hoặc đang điều trị ung thư (chỉ áp dụng với người tham gia bảo hiểm lần đầu hoặc tái tục không liên tục).

+ Người bị thương tật vĩnh viễn quá 50%;

+ Người đang trong thời gian điều trị bệnh hoặc thương tật (chỉ áp dụng với người tham gia bảo hiểm lần đầu hoặc tái tục không liên tục).

- Lưu ý: Người tham gia bảo hiểm y tế nâng cao BẮT BUỘC phải có thẻ BHYT nhà nước và sử dụng BHYT nhà nước trong tất cả các lần điều trị nội trú/ngoại trú được bảo hiểm.

+ Sản phẩm không dành cho các đối tượng đang được BHYT Nhà nước thanh toán 100% chi phí y tế.

+ BSH mở rộng thêm quyền lợi chấp nhận bảo vệ cho những khách hàng bị ung thư tham gia theo hình thức tái tục liên tục.

3. QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

3.1 QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHÍNH (BẮT BUỘC THAM GIA)

Chi trả nguyên nhân nằm viện và/ hoặc phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, thai sản, nha khoa, tai nạn, cấp cứu 

- Quyền lợi A1: Chi trả chi phí cùng chi trả trong phạm vi BHYT Nhà nước

+ BSH sẽ bồi thường 100% chi phí viện phí còn lại thuộc phạm vi của BHYT nhà nước nhưng chưa được BHYT nhà nước chi trả.

+ Tổng số tiền được chi trả tối đa không vượt quá mức trách nhiệm của gói bảo hiểm tham gia.

+ Lưu ý: Chi phí y tế của các dịch vụ, các loại thuốc ngoài danh mục chi trả của BHYT nhà nước thì không thuộc phạm vi chi trả của BHYT nâng cao này.

- Quyền lợi A2: Trợ cấp nằm viện/ ngày

+ Trợ cấp cho những ngày nằm viện điều trị nội trú qua đêm từ đủ 24h tại bệnh viện và có sử dụng BHYT Nhà nước.

+ Trợ cấp tối đa 30 ngày/năm.

- Quyền lợi A3: Quỹ hỗ trợ thân nhân trong trường hợp Người được bảo hiểm tử vong nếu người được bảo hiểm có

+ Con hợp pháp dưới 18 tuổi và/ hoặc

+ Cha mẹ ruột còn sống

+ Chỉ được chi trả quyền lợi này khi NĐBH tử vong trong quá trình điều trị tại bệnh viện và có sử dụng BHYT NHà nước.

* Lưu ý: Quyền lợi bảo hiểm chính = tổng các quyền lợi A1 + A2 + A3

* Ví dụ về quyền lợi và cách thức chi trả của BHYT nâng cao: Khách hàng A điều trị bệnh nội trú tại Bệnh viện tuyến tỉnh, tổng chi phí hết 120 triệu đồng, anh A có sử dụng thẻ BHYT nhà nước trong quá trình điều trị bệnh (tuy nhiên thẻ BHYT nhà nước của anh A chỉ được chi trả 80% chi phí điều trị thuộc danh mục BHYT nhà nước chi trả), trong 120 triệu tổng chi phí đó có 20 triệu là chi phí ngoài danh mục BHYT nhà nước chi trả, mặt khác anh A có tham gia thêm BHYT nâng cao của BSH Gói 3 với quyền lợi nội trú tối đa lên đến 60 triệu đồng/năm và đã qua thời gian chờ theo quy định của sản phẩm. Trường hợp này BHYT nâng cao sẽ chi trả cụ thể như sau:

- Thứ nhất, do trong tổng chi phí điều trị 120 triệu đồng của anh A có 20 triệu đồng là chi phí của các dịch vụ y tế nằm ngoài danh mục của BHYT nhà nước chi trả theo quy định, nên phần chi phí 20 triệu đồng này sẽ do anh A tự bỏ tiền ra chi trả.

- Thứ hai, phần chi phí y tế còn lại 100 triệu đồng do thuộc danh mục BHYT nhà nước nên sẽ được BHYT nhà nước chi trả. Tuy nhiên, thẻ BHYT nhà nước của anh A chỉ được chi trả 80% chi phí nên BHYT nhà nước sẽ thanh toán cho anh A 80/100 triệu đồng, phần chi phí 20 triệu đồng còn lại (thuộc danh mục BHYT nhà nước chi trả mà chưa được BHYT nhà nước thanh toán) sẽ được BHYT nâng cao của BSH tiếp tục chi trả cho anh A.

3.2 QUYỀN LỢI BỔ SUNG (KHÔNG BẮT BUỘC THAM GIA)

Chi trả chi phí điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật, thai sản, nha khoa, tai nạn, cấp cứu 

- BSH sẽ bồi thường 100% chi phí điều trị NGOẠI TRÚ còn lại thuộc phạm vi của BHYT nhà nước nhưng chưa được BHYT nhà nước chi trả.

- Chi phí y tế của các dịch vụ, các loại thuốc ngoài danh mục chi trả của BHYT nhà nước thì không thuộc phạm vi chi trả của BHYT nâng cao.

- Tổng số tiền được chi trả tối đa không vượt quá mức trách nhiệm của gói bảo hiểm tham gia.

4. PHÍ THAM GIA BẢO HIỂM

5. THỜI GIAN CHỜ

- Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ như sau kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm lần đầu hoặc tái tục không liên tục

+ Ốm đau, bệnh tật thông thường, nha khoa: chờ 30 ngày;

+ Biến chứng thai sản: chờ 90 ngày;

+ Sinh con: chờ 270 ngày;

+ Bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn: chờ 365 ngày.

6. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

1. Chi phí cùng chi trả:

- Là số tiền mà Người được bảo hiểm phải trả tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng chi phí y tế thuộc phạm vi của BHYT theo quy định của cơ quan Bảo hiểm xã hội. 

- Thông tin về chi phí cùng chi trả phải được thể hiện đầy đủ chi tiết trên Hóa đơn tài chính và/hoặc Bảng kê chi tiết viện phí.

2. Chi phí thuộc phạm vi của BHYT

- Chi phí trong phạm vi được Quỹ BHYT chi trả theo các mức hưởng cụ thể được quy định trong Luật BHYT hiện hành. 

- Phải thỏa mãn các quy định liên quan của Chương trình bảo hiểm.

- Chi phí không cùng chi trả với BHYT không được xem xét là Chi phí thuộc phạm vi của BHYT.

3. Bệnh đặc biệt: Là những bệnh ung thư, u bướu các loại, huyết áp, tim mạch, viêm/ loét dạ dày, viêm xương/khớp, viêm loét ruột, viêm gan các loại, xơ gan, suy gan, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi các loại trong hệ thống tiết niệu và đường mật, viêm xoang, bệnh đái tháo đường, Parkinson, bệnh liên quan đến hệ thống tạo máu, lọc máu, chạy thận, bệnh suy phổi, tràn khí phổi, các bệnh mạch máu não, đột quỵ, hôn mê, động kinh, Alzheimer, hội chứng mất trí nhớ, các bệnh bại não và hội chứng liệt khác, rối loạn tuyến giáp và nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, rối loạn nội tiết, đục nhân mắt, Lupus ban đỏ.

4. Hỗ trợ sinh sản: Quyền lợi liên quan đến thai sản được bảo hiểm bắt đầu từ tuổi thai trên 12 tuần, BSH không bảo hiểm trong thời gian thực hiện các biện pháp hỗ trợ sinh sản đến tuổi thai đủ 12 tuần và các bất thường xảy ra trong quá trình này.

7. LOẠI TRỪ BẢO HIỂM

Chi tiết các điểm loại trừ áp dụng theo Quy tắc bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ban hành theo Quyết định số 2828/2018/QĐ-BSH ngày 27/12/2018 của Tổng giám đốc Tổng Công Ty Cổ Phần Bảo hiểm Sài Gòn-Hà Nội được phê chuẩn theo Công văn số 15599/BTC-QLBH ngày 14/12/2018 của Bộ tài Chính.

I. Điểm loại trừ chung

1. Người được bảo hiểm bị tác động bởi chất kích thích, chất gây nghiện, thuốc cai nghiện, thuốc không được bác sĩ chuyên môn kê đơn thuốc, rượu, bia hoặc các chất có cồn và việc ảnh hưởng này là nguyên nhân trực tiếp gây ra tai nạn và các hậu quả liên quan khác.

2. Chiến tranh hoặc các hành động thù địch kể cả có tuyên chiến hay không, khủng bố, tác nhân hạt nhân hoặc do chất phóng xạ.

3. Động đất, núi lửa, sóng thần, dịch bệnh tại các khu vực địa lý cụ thể được công bố bởi cơ quan thẩm quyền nước sở tại, Tổ chức y tế thế giới.

4. Dịch vụ điều trị tại nhà (không bao gồm chi phí y tá chăm sóc tại nhà) hoặc tại Cơ sở khám chữa bệnh điều trị bằng thủy lực hay các phương pháp thiên nhiên, spa, điều dưỡng, an dưỡng, hoặc tại những nơi không phải là Cơ sở khám chữa bệnh.

5. Những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, điều trị và phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm không liên quan tới chỉ định phẫu thuật cần thiết theo quy định chuyên môn.

6. Các chấn thương do các tác nhân hạt nhân gây ra hoặc do bị nhiễm phóng xạ.

7. Điều trị y tế không có chỉ định sử dụng thuốc của bác sĩ trên “đơn thuốc” hay “sổ khám bệnh — chữa bệnh”; thuốc không được Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành, điều trị không được khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm, vắc-xin, thuốc có tính chất ngăn ngừa, dự phòng bao gồm thuốc do bác sĩ kê đơn, thuốc kê đơn theo yêu cầu của người bệnh.

8. Tử vong do các sự cố sai sót y khoa trong quá trình điều trị bệnh và can thiệp thai sản và điều trị khắc phục hậu quả của chúng.

9. Thuốc hỗ trợ điều trị (loại trừ thuốc này là thuốc điều trị chính có chỉ định của Bác sĩ điều trị), thực phẩm chức năng, thực phẩm bổ sung vi chất dinh dưỡng, thực phẩm bổ sung, thực phẩm bảo vệ sức khỏe, sản phẩm dinh dưỡng y học, các loại vitamin tăng cường sức khỏe.

10. Các sản phẩm hỗ trợ điều trị đăng ký dưới dạng mỹ phẩm, thiết bị y tế.

11.Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng hay lắp ráp sửa chữa các thiết bị hoặc bộ phận giả, dụng cụ chỉnh hình, các thiết bị trợ thính hoặc thị lực, nạng hay xe lăn, các dụng cụ phục vụ cá nhân Người được bảo hiểm để chẩn đoán hoặc hỗ trợ điều trị y tế (máy khí dung, máy tạo nhịp tim, holter... và các dụng cụ khác), ngoại trừ các dụng cụ, thiết bị cấy ghép vào bên trong cơ thể để duy trì sự sống như quy định trong quyền lợi chi phí phẫu thuật.

12. Khám và các xét nghiệm không có kết luận bệnh của Bác sĩ hoặc có kết luận bệnh của Bác sĩ điều trị nhưng không có chỉ định điều trị bệnh cụ thể.

13. Các chi phí điều trị bất hợp lý mà không tuân theo quy trình điều trị và các chỉ định của bác sĩ hoặc không cần thiết về mặt y tế.

II. Loại trừ đối với Bảo hiểm tai nạn

1. Mất tích

2. Hành động cố ý gây tổn thương thân thể của Người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng của Người được bảo hiểm.Trường hợp một hoặc một số người thụ hưởng cố ý gây ra cái chết hay thương tật vĩnh viễn cho người được bảo hiểm, Bảo hiểm BSH vẫn trả tiền cho những người thụ hưởng khác theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

3. Người được bảo hiểm vi phạm pháp Luật phải thụ án hình sự và cố ý vi phạm Luật giao thông đường bộ hiện hành, vi phạm nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội và là nguyên nhân trực tiếp của tai nạn.

4. Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động Thể thao chuyên nghiệp hoặc các hoạt động Thể thao nguy hiểm, bất kỳ một hoạt động đua nào hay các hoạt động của lực lượng vũ trang.

5. Điều khiển hoặc thi hành công vụ trên máy bay, trừ khi là hành khách mua vé trên máy bay của một hãng hàng không chở khách hoặc thuê chuyến hoạt động.

6. Người được bảo hiểm điều khiển phương tiện giao thông trong tình trạng có nồng độ cồn vượt quá quy định của Luật giao thông là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến người được bảo hiểm bị tử vong hoặc thương tật do tai nạn.

7. Bất kỳ hành động cố ý phạm pháp hoặc ẩu đã của Người được bảo hiểm, trừ khi là hành động cứu người, bảo vệ tài sản hoặc tự vệ chính đáng.

8. Tai nạn là hậu quả phát sinh từ việc ăn, uống, hít phải hơi độc, khí độc, chất độc.

9. Tai nạn là hậu quả của các Tình trạng có sẵn, bệnh tâm thần, rối loạn tâm lý, suy nhược thần kinh/suy nhược cơ thể không có nguyên nhân bệnh lý, mất ngủ bao gồm rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, mỏi mắt điều tiết, căng thẳng thần kinh, chứng quên hay suy giảm trí nhớ theo kết luận của bác sĩ.

III. Loại trừ đối với ốm đau, bệnh tật, Thai sản

1. Các dịch vụ điều trị ngoại trú. Điểm loại trừ này sẽ không áp dụng nếu Người được bảo hiểm tham gia quyền lợi "Điều trị ngoại trú".

2. Kiểm tra sức khỏe định kỳ (trừ khi có thỏa thuận khác) bao gồm kiểm tra sức khỏe tổng quát, khám kiểm tra phụ khoa - nam khoa, khám thai định kỳ.

3. Kiểm tra khỏe trước khi kết hôn, đi du lịch hoặc đi làm.

4. Khám và xét nghiệm không có kết luận bệnh của bác sĩ, nằm viện hoặc tư vấn y tế chi với mục đích kiểm tra, tầm soát.

5. Các xét nghiệm theo yêu cầu hoặc chỉ định của bác sĩ mang tính chất kiểm tra, tầm soát, dự phòng phát sinh cùng trong một lần khám bệnh không liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh đó.

6. Kiểm tra mắt thông thường, kiểm tra thính giác thông thường, các khuyết tật thoái hóa tự nhiên của mắt (bao gồm cận, viễn, loạn thị), bất kỳ phẫu thuật nào để hiệu chỉnh các khuyết tật thoái hóa thính giác và thị giác.

7. Các hình thức điều trị về răng và liên quan đến răng (nướu/lợi). Điểm loại trừ này không áp dụng nếu Người được bảo hiểm tham gia quyền lợi "Điều trị ngoại trú" hoặc "Điều trị Nha khoa".

8. Kế hoạch hóa gia đình, thay đổi giới tính, rối loạn chức năng sinh dục, thoái hóa tự nhiên (liệu pháp hocmon thay thế thời kỳ tiền mãn kinh, mãn kinh, tiền mãn dục, mãn dục) hay bất cứ hậu quả hoặc biến chứng nào của điều trị trên, điều trị bất lực tình dục.

9. Các phương pháp điều trị vô sinh, hỗ trợ sinh sản, giảm thai sau hỗ trợ sinh sản, chăm sóc thai sản thời kỳ đầu cho người có thai bằng hỗ trợ sinh sản.

10. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục, bệnh phong, giang mai, lậu, AIDS và các hội chứng liên quan, bệnh hoa liễu khác.

11. Các hình thức tạo hình thẩm mỹ chỉnh hình, điều trị kiểm soát trọng lượng/chiều cao cơ thể và các hậu quả có liên quan. Các can thiệp liên quan đến chứng khó thở khi ngủ (ngủ ngáy và ngưng thở khi ngủ).

12. Các bệnh lý về tâm thần, rối loạn tâm lý, suy nhược thần kinh/suy nhược cơ thể không có nguyên nhân bệnh lý, mất ngủ bao gồm rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, mỏi mắt điều tiết, căng thẳng thần kinh, chứng quên hay suy giảm trí nhớ theo kết luận của bác sĩ.

13. Khuyết tật, bệnh/dị tật bẩm sinh, các bệnh hoặc dị dạng thuộc về gen, tình trạng sức khỏe di truyền với các dấu hiệu bộc lộ từ lúc sinh hay tiềm ẩn hoặc phát hiện muộn ở các giai đoạn phát triển cơ thể.

14. Các chi phí như như cho, nhận, mua, vận chuyển, bảo quản nội tạng/ bộ phận cơ thể phục vụ Cấy ghép bộ phận cơ thể.

8. GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

Sản phẩm Bảo hiểm y tế nâng cao được giải quyết bồi thường qua bên thứ 3 là Công ty Tư vấn, Quản lý và Giải quyết bồi thường LEAPSTACK Việt Nam, với hai hình thức bồi thường.

1. Bồi thường trực tiếp:

- Người được bảo hiểm thanh toán trực tiếp cho cơ sở y tế 

- Nộp hồ sơ về BSH/TPA để nhận lại tiền bồi thường trong vòng 10 ngày làm việc

2. Bảo lãnh viện phí

- NĐBH khám chữa bệnh, điều trị tại các cơ sở y tế có liên kết theo danh sách bảo lãnh của BSH/TPA 

- NĐBH sẽ không phải chi trả các chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm

9. TIỆN ÍCH ỨNG DỤNG

Sau khi tham gia gói Bảo hiểm Y tế nâng cao, trong vòng từ 7 - 10 ngày khách hàng sẽ được cấp 1 tài khoản sử dụng App Leapstack, với cá tiện ích như:

- Quản lý thẻ bảo hiểm điện tử của mình ngay trên App.

- Tra cứu quyền lợi bảo hiểm.

- Tra cứu danh sách cơ sở y tế thuộc hệ thống bảo lãnh viện phí.

- Đăng ký sử dụng dịch vụ bảo lãnh viện phí.

- Nộp hồ sơ bồi thường trực tuyến.

- Theo dõi lịch sử bồi thường.

10. HỒ SƠ BỒI THƯỜNG

* Những chứng từ chung:

1. Giấy Yêu cầu trả tiền bảo hiểm (Theo mẫu của BSH)

2. Giấy ra viện

3. Bảng kê chi tiết điều trị nội trú

4. Tóm tắt bệnh án

5. Hóa đơn tài chính

6. Phiếu chỉ định phẫu thuật/Giấy chứng nhận phẫu thuật (Trường hợp có phẫu thuật)

7. Kết quả chụp Xquang, Siêu âm và các chỉ định cận lâm sàng khác (nếu có)

* Trường hợp Tai nạn:

1. Tai nạn sinh hoạt: Bản tường trình tai nạn có 02 người làm chứng và xác nhận của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.

2. Tai nạn giao thông

- Trường hợp va chạm nhẹ, giá trị bồi thường thấp: Bản tường trình tai nạn có 02 người làm chứng và xác nhận của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.

- Trường hợp tai nạn nghiêm trọng: Biên bản/ Hồ sơ tai nạn của cơ quan công an.

- CCCD, Giấy phép lái xe, Giấy đăng ký xe của Người được bảo hiểm.

- CCCD, số điện thoại của Người làm chứng.

* Trường hợp Tử vong:

- Giấy chứng tử của Người được bảo hiểm

- Giấy xác nhận thừa kế hợp pháp của Người thụ hưởng. - Trên là những chứng từ cơ bản cho một bộ hồ sơ yêu cầu bồi thường. Tuy nhiên, tùy vào từng trường hợp cụ thể, BSH có quyền yêu cầu thêm một số chứng từ liên quan khác để phục vụ quá trình thẩm định bồi thường.

11. TÀI LIỆU THAM KHẢO

🔰 Bấm vào tên tài liệu cần tìm để xem và tải xuống 👇

📥 Tờ rơi giới thiệu sản phẩm

📥 Brochure sản phẩm

📥 Quy tắc bảo hiểm y tế nâng cao

📥 Slide đào tạo sản phẩm

📥 Mẫu biên bản tai nạn

📥 Mẫu Thông báo tai nạn

📥 Mẫu giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

12. VIDEO GIỚI THIỆU SẢN PHẨM