1. ĐIỂM NỔI BẬC CỦA SẢN PHẨM

- Không loại trừ bệnh có sẵn, bệnh đặc biệt

- Không bắt buộc tham gia kèm bảo hiểm nhân thọ

- Thủ tục tham gia đơn giản, không cần khám sức khoẻ

- Không tăng phí theo độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp

- Cấp đơn online, thủ tục bồi thường đơn giản

2. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM

Người được bảo hiểm là công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài đang sinh sống và làm việc tại Việt Nam, độ tuổi từ đủ 18 tuổi đến 65 tuổi.

3. ĐỐI TƯỢNG KHÔNG NHẬN BẢO HIỂM

- NĐBH có tiền sử hoặc đang điều trị/bị bệnh các loại bệnh về ung thư, về phong, về thần kinh;

- NĐBH trong tình trạng đang điều trị bệnh/thương tật;

- NĐBH bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên;

- NĐBH bị nhiễm dịch bệnh tại thời điểm tham gia bảo hiểm hoặc tiếp xúc gần với người nhiễm bệnh.

4. QUYỀN LỢI VÀ PHÍ THAM GIA BẢO HIỂM

5. CÁCH TÍNH CHI TRẢ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

- Đối với chi phí y tế hoặc trợ cấp nằm viện liên quan đến điều trị bệnh hô hấp (ví dụ như viêm phế quản, viêm phổi các đợt cấp tính...) giới hạn 50% hạn mức trách nhiệm.

- Đối với trường hợp nằm viện điều trị nhiều bệnh trong đó có các bệnh không thuộc phạm vi bảo hiểm thì thực hiện thanh toán trợ cấp theo tỷ lệ với bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm. Ví dụ: trong cùng đợt điều trị phát sinh 04 bệnh trong đó có 1 bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm theo việc thanh toán trợ cấp hoặc chi phí y tế sẽ là 1/4);

- Chi trả 80% quyền lợi trợ cấp nằm viện trong trường hợp điều trị nội trú tại các bệnh viện thuộc nhóm 2;

- Số ngày trợ cấp nằm viện do ốm đau, bệnh tật tai nạn (trừ ngày đầu và ngày cuối/nằm viện):

+ Không phẫu thuật giới hạn tối đa 8 ngày/ đợt nằm viện;

+ Có phẫu thuật giới hạn tối đa 20 ngày/ đợt nằm viện.

6. PHẠM VI ĐỊA LÝ

Trong lãnh thổ Việt Nam.

7. THỜI GIAN CHỜ

- 03 ngày đối với tai nạn;

- 30 ngày đối với bệnh thông thường;

- 60 ngày đối với bệnh hô hấp;

- 365 ngày đối với bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn.

8. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

1. Bệnh đặc biệt: Là những bệnh ung thư, u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm, hoặc loét dạ dày, viêm khớp, thoái hóa khớp, khớp, loét ruột, viêm gan các loại, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi các loại trong hệ thống tiết niệu, đường mật, đục thủy tinh thể, viêm xoang, parkingson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo máu như lọc máu, thay máu, hen phế quản, viêm thận.

2. Bệnh có sẵn: Là tình trạng bệnh có từ trước ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm/giấy chứng nhận bảo hiểm mà người được bảo hiểm:

- Đã phải điều trị trong vòng 3 năm gần đây;

- Triệu chứng bệnh/thời điểm khởi phát bệnh đã xuất hiện hoặc đã xảy ra từ trước ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm, mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.

3. Các bệnh sau đây không được bảo hiểm trong năm đầu tiên cho dù xảy ra trước hay sau khi hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, bao gồm:

- Hệ hô hấp: viêm V.A cần phải nạo, viêm xoang, vẹo vách ngăn, bệnh hen/suyễn. Bệnh hệ tai: viêm tai giữa cần phải phẫu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn;

- Bệnh hệ mạch: viêm tĩnh mạch và viêm tắc/nghẽn tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch chi dưới, hội chứng cổ tay, mạch/hạch bạch huyết, trĩ;

- Bệnh rối loạn chuyển hóa các loại;

- Bệnh hệ cơ, xương, khớp: viêm khớp/đa khớp, mãn tĩnh, thoái hóa cột sống, thân đốt sống đệm, rối loại mật độ và cấu trúc xương, bệnh gout;

- Bệnh tiêu hóa: bệnh loét dạ dày, tá tràng;

- Bệnh khác: sỏ, nang, mụn cơm, nốt ruồi các loại, rối loại tiền đình.

4. Thương tật có sẵn: Là tình trạng mà người được bảo hiểm bị thương tật thân thể do nguyên nhân tai nạn xảy ra từ trước ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm mà người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù người được bảo hiểm có thật sự khám và điều trị hoặc nhận biết được hay không.

- Thương tật có sẵn được thể hiện ở chẩn đoán của bác sĩ tại hồ sơ bệnh án/chứng từ y tế hoặc di chứng/tổn thương tồn tại trên cơ thể hoặc theo ý kiến của cơ quan chuyên môn có liên quan.

5. Điều trị nội trú: Là điều trị y tế khi người được bảo hiểm được bác sỹ khám và chỉ định, đã làm thủ tục nhập viện và nằm tại giường bệnh từ 24 giờ trở lên.

6. Bệnh viện: Là một cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp tại Việt Nam:

- Có khả năng và phương tiện chuẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật;

- Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khỏe hằng ngày cho mỗi bệnh nhân của mình;

- Không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích hoặc để điều trị các căn bệnh rối loạn tâm thần, phong;

- Không phải là trạm y tế xã, phường, y tế cơ quan (ngoại trừ trường hợp sinh đẻ).

- Các Bệnh viện được phân nhóm như sau:

+ Nhóm 1: Bệnh viện thuộc tuyến Trung ương (trừ bệnh viện 71 TW thuộc nhóm 2);

+ Nhóm 2: gồm các bệnh viện thuộc tuyến tỉnh, thành phố, quận, huyện, thị xã và các bệnh viện ngoài công lập.

7. Bệnh viện đông y: Là một cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp tại Việt Nam:

- Có khả năng và phương tiện chuẩn đoán bệnh, điều trị theo phương pháp y học cổ truyền;

- Không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích hoặc để điều trị các căn bệnh rối loạn tâm thần, phong;

- Không phải là trạm y tế xã, phường, y tế cơ quan hay trung tâm chuẩn đoán đông y.

8. Tai nạn: Là sự kiện/chuỗi sự kiện bất ngờ, không lường trước được, nằm ngoài ý muốn của Người được bảo hiểm, gây ra bởi một lực bên ngoài có thể nhìn thấy, được xảy ra trong thời hạn bảo hiểm ghi trong hợp đồng bảo hiểm/giấy chứng nhận bảo hiểm; là nguyên nhân trực tiếp tác động lên cơ thể của người được bảo hiểm làm cho người được bảo hiểm bị tử vong hoặc thương tật thân thể. Sự kiện/chuỗi sự kiện này không phải có nguyên nhân từ bệnh; suy giảm sức khoẻ hoặc thần kinh hoặc thoái hoá theo thời gian, tuổi tác.

9. ĐIỂM LOẠI TRỪ BẢO HIỂM

1. Điểm loại trừ đối với bảo hiểm tai nạn

- Hành động cố ý của Người được bảo hiểm, Người thụ hưởng hoặc người thừa kế hợp pháp của Người được bảo hiểm;

- Người được bảo hiểm vi phạm pháp Luật; vi phạm nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội;

- Người điều khiển phương tiện trong tình trạng có nồng độ cồn trong máu hoặc khí thở, sử dụng ma túy và chất kích thích bị cấm theo quy định của pháp luật;

- Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động thể thao chuyên nghiệp hoặc các hoạt động thể thao nguy hiểm, bất kỳ một hoạt động đua nào, các hoạt động của lực lượng vũ trang;

- Điều khiển hoặc thi hành công vụ trên máy bay, trừ khi là hành khách mua vé trên máy bay của một hãng hàng không chở khách hoặc thuê chuyến hoạt động;

- Bất kỳ hành động ẩu đả của Người được bảo hiểm, trừ khi là hành động cứu người, bảo vệ tài sản hoặc tự vệ;

- Điều trị các vết thương phần mềm không để lại di chứng vĩnh viễn hoặc không kèm theo thương tật thân thể khác, chấn động não, choáng và các dạng tương tự sau tai nạn cần nằm viện theo dõi.

- Bất kỳ môn thể thao, các môn thi đấu mạo hiểm có tổ chức;

- Sử dụng máy móc làm mộc

2. Điểm loại trừ đối với bảo hiểm ốm đau, bệnh tật

- Khám sức khỏe định kỳ; kiểm tra sức khỏe tổng quát; khám kiểm tra/định kỳ phụ khoa - nam khoa; khám thai định kỳ;

- Điều trị tại các phòng khám, trạm xá, trung tâm y tế dự phòng, trung tâm y tế xã/phường/thị trấn; các trung tâm y tế huyện/quận/thị xã/thành phố có cơ sở y tế Nhà nước/công lập là bệnh viện đa khoa từ hạng II trở lên đóng trên địa bàn;

- Khám và cận lâm sàng không có kết luận bệnh của bác sỹ;

- Khám định kỳ theo chỉ định của bác sỹ đối với các bệnh không cần can thiệp y tế;

- Khám, tư vấn y tế với mục đích kiểm tra, tầm soát;

- Cận lâm sàng theo yêu cầu hoặc chỉ định của bác sỹ mang tính chất kiểm tra, loại trừ/phân biệt, tầm soát, không nhằm mục đích duy nhất để chẩn đoán và điều trị bệnh đó;

- Khám và điều trị các tật khúc xạ (bao gồm cận, viễn, loạn thị), điều trị về răng và liên quan đến răng (nướu/lợi);

- Các bệnh lý phát sinh trực tiếp hoặc gián tiếp từ quá trình thoái hóa tự nhiên, điều trị các rối loạn liên quan đến tuổi tác;

- Viêm amidan không phẫu thuật, viêm họng, viêm đường hô hấp trên ở người lớn;

- Điều dưỡng, an dưỡng, nằm viện để kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật;

- Các vấn đề liên quan đến thai sản như kế hoạch hóa gia đình; thay đổi giới tính; điều trị bất lực tình dục; rối loạn chức năng sinh dục; liệu pháp hocmon thay thế thời kỳ tiền mãn kinh, mãn kinh, tiền mãn dục, mãn dục và bất cứ hậu quả hoặc biến chứng nào của điều trị trên...;

- Các phương pháp điều trị vô sinh, hỗ trợ sinh sản, các hậu quả/biến chứng thai sản/biến chứng của hỗ trợ sinh sản, chăm sóc thai sản;

- Các bệnh lây truyền qua đường tình dục theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ y tế (không phân biệt nguồn lây, ngoại trừ viêm gan virus); AIDS và các hội chứng suy giảm miễn dịch;

- Điều trị chưa được khoa học công nhận hoặc điều trị thử nghiệm, điều trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng; thẩm mỹ, chỉnh hình; kiểm soát trọng lượng/chiều cao cơ thể và các hậu quả có liên quan. làm chân, tay giả, mắt giả, răng giả;

- Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định;

- Điều trị hoặc phẫu thuật của những thương tật hoặc chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm;

- Người được bảo hiểm điều trị hoặc sử dụng thuốc không theo sự chỉ dẫn của cơ sở y tế/ bác sĩ điều trị., thuốc điều trị không phù hợp với chuẩn đoán bệnh;

- Khuyết tật, bệnh/dị tật bẩm sinh, các bệnh hoặc dị dạng thuộc về gen, tình trạng sức khỏe di truyền với các dấu hiệu bộc lộ từ lúc sinh hay tiềm ẩn hoặc phát hiện muộn ở các giai đoạn phát triển cơ thể. Những thương tật bẩm sinh có trước từ ngày bắt đầu bảo hiểm;

- Bệnh sốt rét, bệnh lao, bệnh mãn tính/mạn tính và bệnh điều trị dài ngày.

10. HƯỚNG DẪN BỒI THƯỜNG

1. Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường

- Trong vòng 30 ngày kể từ thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp phải thông báo cho BMI bằng văn bản (trừ trường hợp bất khả kháng) qua mail tpahn@ftcclaims.com. Trong vòng 01 năm kể từ thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp phải gửi đến BMI hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm. Quá thời hạn trên Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế sẽ mất quyền yêu cầu trả tiền bảo hiểm (Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng không tính vào thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm);

- Trong trường hợp bên mua bảo hiểm chứng minh được rằng bên mua bảo hiểm không biết thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm thì thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm được tính từ ngày bên mua bảo hiểm biết việc xảy ra sự kiện bảo hiểm đó.

2. Hồ sơ yêu cầu bồi thường

- Khi yêu cầu Nhà bảo hiểm trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm và/hoặc người thừa kế hợp pháp phải gửi các chứng từ sau đây:

- Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo mẫu;

- Các chứng từ y tế như giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật, bảng kê chi tiết viện phí, đơn thuốc, hóa đơn, giấy tờ khác có liên quan,... do người có thẩm quyền ký, đóng dấu (bản chính hoặc bản sao);

- Giấy chứng tử (trường hợp Người được bảo hiểm tử vong).

- Đối với trường tử vong cần có biên bản khám nghiệm tử thi hoặc chứng từ y tế xác định rõ nguyên nhân tử vong;

- Chứng từ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp Người được bảo hiểm tử vong).

- Trường hợp Người được bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp.

- Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc hợp đồng bảo hiểm (bản sao).

- Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan, chính quyền địa phương, người làm chứng hoặc công an nơi Người được bảo hiểm bị tai nạn.

- Cung cấp hồ sơ tại nạn giao thông đối với các trường hợp tai nạn nghiêm trọng (có công an giao thông tham gia giải quyết);

3. Thời gian giải quyết yêu cầu bồi thường

Thời gian giải quyết hồ sơ bồi thường kể từ ngày nhà bảo hiểm nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ:

- Trường hợp không có xác minh: trong vòng 15 ngày làm việc;

- Trường hợp có xác minh: trong vòng 30 ngày làm việc. Nếu có lý do nghi ngờ hồ sơ gian lận, nhà bảo hiểm sẽ thông báo (email, điện thoại) đến khách hàng về việc hoãn thời gian phê duyệt hồ sơ để điều tra làm rõ thêm.

4. Điểm nhận hồ sơ bồi thường

Gửi hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện cho đơn vị trực tiếp giải quyết bồi thường theo địa chỉ sau:

- Công ty Cổ phần FTCclaims (FTC)

- Trung tâm bồi thường bảo hiểm con người

- Tầng 4, Tòa nhà số 87 Vương Thừa Vũ, Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội.

Để biết thêm chi tiết Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm vui lòng liên hệ với FTC/BMI theo số điện thoại HOTLINE 0961 00 5343 hỗ trợ 24/7 để được hướng dẫn về thủ tục hồ sơ cần cung cấp khi thanh toán bảo hiểm tại BM.

11. BỘ TÀI LIỆU BẢO HIỂM NGƯỜI TRỤ CỘT MHC

► [XEM CHI TIẾT]