1. ĐIỂM NỔI BẬC CỦA SẢN PHẨM

- Không loại trừ bệnh có sẵn, bệnh đặc biệt

- Không bắt buộc tham gia kèm bảo hiểm nhân thọ

- Thủ tục tham gia đơn giản, không cần khám sức khoẻ

- Trẻ em tham gia độc lập không tăng thêm phí

- Trẻ từ 15 ngày tuổi đã được tham gia

- Không áp dụng đồng chi trả quyền lợi bảo hiểm

- Cấp đơn online, thủ tục bồi thường đơn giản

2. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM

Tất cả công dân Việt Nam và người nước ngoài sinh sống hợp pháp tại Việt Nam, có độ tuổi từ 15 ngày tuổi đến tròn 65 tuổi và mở rộng đến tròn 75 tuổi nếu tham gia tái tục liên tục.

3. ĐỐI TƯỢNG KHÔNG NHẬN BẢO HIỂM

- Những người bị tâm thần, ung thư, phong

- Những người bị tàn tật hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên

- Người đang trong thời gian điều trị bệnh hoặc thương tật

4. QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

5. QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHI TIẾT

A. Điều trị nội trú hoặc phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, tai nạn

1. Tiền giường điều trị: Trường hợp Người được bảo hiểm phải nằm viện, CATHAY chi trả các chi phí tiền giường điều trị theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

2. Phòng chăm sóc đặc biệt: CATHAY chi trả các chi phí liên quan đến việc chăm sóc Người được bảo hiểm tại phòng chăm sóc đặc biệt trong quá trình điều trị nội trú hoặc điều trị trong ngày, theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

3. Tiền giường cho người nhà: CATHAY chi trả chi phí 01 giường thêm trong cùng phòng bệnh cho 01 người nhà ở lại qua đêm cùng với Người được bảo hiểm trong quá trình điều trị nội trú, theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

4. Chi phí bệnh viện tổng hợp: Trường hợp Người được bảo hiểm phải nằm viện, CATHAY chi trả các chi phí cần thiết và hợp lý cung cấp bởi Cơ sở y tế theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm, bao gồm các chi phí sau:

- Thuốc sử dụng trong khi nằm viện;

- Xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh;

- Truyền máu, oxy, huyết thanh;

- Các chi phí y tế cần thiết khác trong thời gian nằm viện. 

5. Chi phí phẫu thuật: CATHAY chi trả các chi phí cần thiết và hợp lý liên quan đến một ca phẫu thuật nội trú, phẫu thuật trong ngày, phẫu thuật ngoại trú theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm, bao gồm: chi phí phẫu thuật, chi phí phòng mổ, phẫu thuật viên, các chi phí gây mê, các thiết bị cần thiết cho phẫu thuật, thuốc dùng trong phẫu thuật, vật tư tiêu hao, các dụng cụ/thiết bị cần thiết phải được cấy ghép vào bên trong cơ thể để duy trì sự sống, chi phí hồi sức sau khi mổ, chi phí tái mổ. Chi phí phẫu thuật không bao gồm các thủ thuật chẩn đoán bệnh.

6. Cấy ghép nội tạng: CATHAY chi trả các chi phí cần thiết và hợp lý liên quan đến việc cấy ghép nội tạng cho Người được bảo hiểm theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

Quyền lợi này loại trừ các chi phí cho, nhận mua, bảo quản, vận chuyển cơ quan nội tạng cấy ghép và toàn bộ các chi phí phát sinh cho người hiến bộ phận cơ thể.

7. Điều trị cấp cứu: CATHAY chi trả các chi phí cần thiết và hợp lý cho việc điều trị tình trạng khẩn cấp được thực hiện tại phòng/khoa cấp cứu của cơ sở y tế theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

8. Điều trị thai sản cấp cứu do tai nạn: Trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tổn cho người mẹ hoặc thai nhi cần phải điều trị cấp cứu trong vòng 24 giờ kể từ khi tai nạn xảy ra, CATHAY sẽ chi trả những chi phí cần thiết và hợp lý cho việc điều trị đó theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

Quyền lợi này loại trừ mọi chi phí liên quan đến việc sinh nở và hậu quả của tai nạn (như dưỡng thai,...).

9. Điều trị răng cấp cứu do tai nạn: Trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tổn cho rằng và cần phải điều trị răng khẩn cấp trong vòng 24 giờ kể từ khi tai nạn xảy ra, CATHAY sẽ chi trả

những chi phí cần thiết và hợp lý cho việc điều trị đó theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

Quyền lợi này loại trừ việc trồng răng, thay răng giả hoặc điều trị mang tính thẩm mỹ.

10. Chi phí y tế trước khi nhập viện: CATHAY chi trả chi phí khám, xét nghiệm, chẩn đoán theo chỉ định của Bác sĩ phát sinh trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện, liên quan trực tiếp đến thương tật hoặc ốm đau, bệnh tật, cần phải nhập viện và những chẩn đoán này là cơ sở trực tiếp để Bác sĩ điều trị kết luận việc điều trị nằm viện là cần thiết, theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

11. Điều trị sau khi xuất viện: CATHAY chi trả các chi phí điều trị trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện theo chỉ định của Bác sĩ điều trị cho thương tật, ốm đau, bệnh tật của Người được bảo hiểm đã phải nằm viện, bao gồm: chi phí khám, kiểm tra, siêu âm, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm và thuốc theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

12. Chăm sóc y tế tại nhà: Trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện, CATHAY chi trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc y tế của một y tá được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp được thực hiện theo chỉ định của Bác sĩ điều trị và tại nơi ở của Người được bảo hiểm theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

13. Vận chuyển cấp cứu: CATHAY chi trả các chi phí cần thiết và hợp lý cho việc vận chuyển cấp cứu bằng dịch vụ xe cứu thương của địa phương để đưa Người được bảo hiểm trong tình trạng khẩn cấp đến điều trị tại phòng/khoa cấp cứu của cơ sở y tế gần nhất có khả năng cung cấp dịch vụ y tế thích hợp theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Loại trừ vận chuyển bằng đường hàng không. 

14. Trợ cấp viện công: CATHAY chi trả trợ cấp số tiền cho mỗi ngày nằm viện điều trị nội trú tại các Cơ sở y tế công lập trên lãnh thổ Việt Nam theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

15. Trợ cấp mai táng: Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong do rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm và với điều kiện có phát sinh chi phí y tế trước khi tử vong, CATHAY chi trả trợ cấp mai táng theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

16. Hồi dương thi hài: Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong do rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm và với điều kiện có phát sinh chi phí y tế trước khi tử vong, CATHAY chi trả chi phí hồi hương bằng mọi phương tiện để vận chuyển hồi hương thi hài của Người được bảo hiểm theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

17. Vận chuyển y tế cấp cứu và hồi hương: CATHAY chi trả theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm các chi phí sau:

- Chi phí vận chuyển bằng dịch vụ xe cứu thương trong trường hợp Người được bảo hiểm cần được vận chuyển

giữa các cơ sở y tế phục vụ cho việc điều trị theo chỉ định của bác sĩ.

- Chi phí vận chuyển bằng đường hàng không (giới hạn tới mức vé hạng phổ thông) trong trường hợp Người được bảo hiểm cần được vận chuyển về nước phục vụ cho việc điều trị theo chỉ định của bác sĩ. 

B. Điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật, tai nạn

1. Điều trị ngoại trú: CATHAY chi trả các chi phí cần thiết và hợp lý cung cấp bởi Cơ sở y tế theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm, bao gồm:

- Chi phí khám bệnh;

- Chi phí thuốc theo kê đơn của bác sĩ; 

- Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật thăm dò, nội soi chẩn đoán, vật tư y tế tiêu hao thông thường và điều trị bệnh do bác sĩ chỉ định;

- Điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu, trị liệu học bức xạ, nhiệt, liệu pháp ánh sáng do bác sĩ chỉ định. 

2. Tiêm vắc xin: CATHAY chi trả các chi phí khám và tư vấn của Bác sĩ, chi phí vắc-xin và các chi phí liên quan trực tiếp đến việc tiêm hoặc uống vắc-xin đó theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

3. Chăm sóc thị lực: CATHAY chi trả các chi phí cho quyền lợi bảo hiểm này là hai (02) lần kiểm tra thị lực và chi phí cho một (1) mắt kính hoặc một (1) cặp kính áp tròng theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

C. Chăm sóc Nha khoa

1. Điều trị nha khoa cơ bản:

- Khám, chụp X-quang và chẩn đoán bệnh

- Trám (hàn) răng bằng các chất liệu thông thường (amalgam, composite hoặc chất liệu khác tương đương)

- Nhổ răng bệnh lý, nhổ chân răng (bao gồm phẫu thuật)

- Lấy u vôi răng (lấy vôi răng sâu dưới nướu)

- Điều trị tủy răng

- Điều trị viêm nướu (lợi), viêm nha chu

- Phẫu thuật cắt chóp răng

- Lấy cao răng 

2. Điều trị nha khoa đặc biệt:

- Làm răng giả

- Phủ chóp răng

- Làm mới hoặc sửa cầu răng.

D. Chăm sóc Thai sản

1. Biến chứng thai sản: CATHAY chi trả các chi phí y tế phát sinh theo chỉ định của Bác sĩ do các biến chứng thai sản thuộc phạm vi bảo hiểm theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

2. Thai sản và sinh đẻ: CATHAY chi trả các chi phí y tế phát sinh cho việc sinh đẻ thuộc phạm vi bảo hiểm, bao gồm và không giới hạn trong các chi phí: đỡ đẻ, sinh mổ, viện phí tổng hợp, Bác sĩ chuyên khoa, chăm sóc mẹ trước và sau khi sinh tại bệnh viện (trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện/xuất viện), theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

Sinh mổ chỉ được bảo hiểm nếu do Bác sĩ chỉ định là cần thiết cho ca sinh đó, không bao gồm việc sinh mổ theo yêu cầu. 

3. Khám thai định kỳ: CATHAY chi trả các chi phí khám thai định kỳ theo chỉ định của Bác sĩ theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 

4. Chi phí chăm sóc bé: CATHAY chi trả các chi phí chăm sóc em bé trong vòng 07 ngày sau khi sinh với điều kiện người mẹ chưa xuất viện, theo giới hạn ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

6. PHẠM VI ĐỊA LÝ

Trong lãnh thổ Việt Nam.

7. THỜI GIAN CHỜ

- 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật thông thường, điều trị răng

- 90 ngày đối với biến chứng thai sản;

- 365 ngày đối với bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn;

- 365 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.

7. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

1. Bệnh đặc biệt: Là những bệnh đột quỵ, ung thư và u/bướu các loại, huyết áp, bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, suy tim, nhịp xoang nhanh, phẫu thuật mạch vành, tai biến mạch máu não, đột quỵ, rối loạn tuần hoàn não, xuất huyết não, nhồi máu não), tiểu đường, Parkinson, Lupus ban đỏ hệ thống, xơ gan, viêm gan các loại, suy gan, suy thận, chạy thận nhân tạo, lọc máu, hội chứng thận hư, viêm cầu thận, suy tụy, viêm tụy, suy tuyến giáp hay nhược giáp, cường giáp, suy tủy, nhược tủy, tâm phế mạn, suy hô hấp, bệnh phổi tắc nghẹn, viêm não/màng não, bệnh liên quan đến hệ thống tạo máu, viêm đa khớp mạn tính, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi các loại, đục nhân mắt (trong hồ sơ bệnh án có kết luận của bác sỹ về các bệnh trên). 

2. Bệnh có sẵn: Bệnh có sẵn: Là bất kỳ bệnh nào của Người được bảo hiểm có từ trước ngày bắt đầu hiệu lực bảo hiểm, có triệu chứng về mặt y khoa, đã tồn tại và có nguồn gốc từ trước khi bảo hiểm có hiệu lực, bất kể là Người được bảo hiểm đã được điều trị hay tư vấn khám trước đó hay chura.

Theo quy tắc bảo hiểm này, ngoài các bệnh có sẵn theo định nghĩa trên, một số bệnh sau được hiểu là Bệnh có sẵn: viêm Amidan cần phải cắt, viêm VA cần phải nạo, vẹo vách ngăn phẫu thuật, rối loạn tiền đình, thoái hóa khớp/đốt sống/cột sống/hội chứng ống cổ tay/hội chứng cột sống, viêm tai giữa cần phẫu thuật, viêm xoang, viêm dạ dày/ruột (không bao gồm viêm ruột thừa), thoát vị đĩa đệm, bệnh hen (trong hồ sơ bệnh án có kết luận của bác sỹ về bệnh trên). 

3. Bệnh, dị tật bẩm sinh: Bệnh, Dị tật bẩm sinh: Là bất kỳ bệnh/dị tật nào được hình thành trên thai nhi trong quá trình mang thai của người mẹ, có tại thời điểm chào đời và có thể được cơ quan y tế mô tả dưới nhiều tên như “bệnh bẩm sinh, khuyết tật bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, và bất thường của Nhiễm sắc thể” (trong hồ sơ bệnh án có kết luận của bác sỹ về các bệnh, di tật trên). 

4. Biến chứng thai sản: Biển chứng thai sản: Là tình trạng bất thường của bào thai hoặc biến chứng do nguyên nhân tai nạn hoặc bệnh lý phát sinh trong quá trình mang thai của Người được bảo hiểm (không bao gồm trường hợp sinh non, sinh mổ theo yêu cầu) cần điều trị y tế theo chỉ định của Bác sĩ. Biến chứng thai sản bao gồm và không giới hạn trong các trường hợp sau:

- Sảy thai/dọa sảy thai hoặc thai nhi chết trong tử cung;

- Mang thai trứng nước;

- Thai ngoài tử cung;

- Băng huyết sau khi sinh;

- Sót nhau thai trong tử cung sau khi sinh;

- Phá thai điều trị bao gồm các trường hợp phá thai do các bệnh lý di truyền/dị tật bẩm sinh của thai nhi hoặc phải chấm dứt thai kỳ để bảo vệ tính mạng của người mẹ theo chỉ định của bác sĩ;

- Biến chứng của các nguyên nhân trên.

5. Chi phí khám thai định kỳ: Chi phí khám thai định kỳ: Là các chi phí khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh trong quá trình mang thai bao gồm: xét nghiệm nước tiểu thông thường, xét nghiệm máu cơ bản, siêu âm (bao gồm siêu âm 3D/4D).

6. Chi phí chăm sóc em bé: Là những chi phí bao gồm thuốc dưỡng nhi, xét nghiệm dưỡng nhi, tiêm phòng, chi phí vệ sinh em bé tại bệnh viện trong vòng 07 ngày sau khi sinh với điều kiện người mẹ chưa xuất viện. 

7. Bệnh viện/Cơ sở y tế: Là cơ sở khám chữa bệnh hoạt động hợp pháp theo quy định của luật pháp nước sở tại và:

- Có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật.

- Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú và có hệ thống theo dõi sức khỏe hàng ngày cho các bệnh nhân điều trị nội trú.

- Không phải là nơi để an dưỡng phục hồi sức khỏe hoặc là một nơi đặc biệt chỉ có mục đích duy nhất là phục vụ cho người già hoặc giúp đỡ cai nghiện rượu, thuốc phiện, ma túy hoặc để điều trị rối loạn tâm thần, điều trị bệnh phong. 

8. Tiền giường điều trị: Là chi phí tiền giường nằm điều trị trong một phòng đơn tiêu chuẩn và các khoản chi phí liên quan trực tiếp đến việc điều trị của Người được bảo hiểm.

CATHAY không thanh toán các chi phí không phải là chi phí y tế bao gồm nhưng không giới hạn như điện thoại, báo chí, tiếp khách, mỹ phẩm. 

9. Phòng đơn tiêu chuẩn: Là loại phòng đơn tại cơ sở y tế điều trị, không bao gồm phòng theo yêu cầu, phòng VIP và bao phòng.

9. ĐIỂM LOẠI TRỪ BẢO HIỂM

- Người được bảo hiểm vi phạm luật giao thông theo kết luận của cơ quan có thẩm quyền,vi phạm quy chế an toàn lao động tại nơi làm việc theo kết luận của cơ quan, tổ chức nơi làm việc;

- Hành động cố ý của Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng;

- Điều trị và/hoặc chǎm sóc cai nghiên ma túy, cai nghiện rượu;

- Điều trị và/hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ định của Cơ sở y tế/Bác sĩ hoặc theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do Bộ Y tế quy định hoặc không cần thiết về mặt y tế và bất kỳ hậu quả nào liên quan;

- Bất kỳ hình thức khám, điều trị hoặc thuốc nào chưa được thử nghiệm lâm sàng hoặc chưa đuợc chứng minh dựa trên kiến thức y học được chấp nhận rộng rãi và bất kỳ hậu quá nào liên quan;

- Có nguyên nhân trực tiếp từ việc Người được bảo hiểm sử dụng rượu, bia vượt mức quy định theo pháp luật hiện hành, ma túy và các chất kích thích tương tự khác (Trừ khi sử dụng thuốc hoặc chất gây mê theo chỉ dẫn của bác sĩ);

- Người được bảo hiểm tham gia đánh nhau, trừ khi được xác định đó là hành động cứu người, bảo vệ tài sản hoặc tự vệ;

- Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách trên các chuyến bay có giấy phép hoạt động hợp pháp và có lịch trình bay thương mại); các cuộc diễn tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang;

- Hậu quả của việc Người được bảo hiểm tham gia tập luyện và thi đấu các hoạt động thể thao chuyên nghiệp, các hoạt động thể thao nguy hiểm, khảo sát, thám hiểm, khám phá hang động, tham gia phá hủy các công trình xây dựng, rà phá bom mìn, làm việc dưới hầm mỏ;

- Bât kỳ việc khám, điều trị hoặc thử nghiệm nào liên quan đến bệnh lây lan qua đường tình dục, bất kỳ hội chứng phức hợp liên quan đến hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), tình trạng và bệnh liên quan đến virut HIV và bất kỳ hậu quả nào của các bệnh, hội chứng và tình trạng trên;

- Ngộ độc thức ăn, đồ uống, hít phải chât độc, khí độc, hơi độc;

- Khám và điều trị tai các cơ sở khám chữa bệnh không có giấy phép hoạt đông hợp pháp và không cung cấp được chứng từ/ hóa đơn tài chính theo quy định của pháp luật;

- Các bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn trong năm đầu tiên (365 ngày) kể từ ngày bắt đầu tham gia bảo hiểm. Điểm loại trừ này sẽ không áp dụng đối với nhân viên trong Hợp đồng bảo hiêm nhóm cho 50 nhân viên trở lên;

- Các sản phẩm vitamin hoặc khoáng chất, thực phẩm chức năng, các loại thuốc bổ sung cho chế độ dinh dưỡng, ăn kiêng, dược mỹ phẩm, mỹ phẩm, các chế phẩm y tế (trừ trường hợp vitamin hoặc khoáng chất được bác sĩ chỉ định để điều trị các bệnh/triệu chứng đuợc xác định do thiếu hụt vitamin hoặc hỗ trợ điều trị bệnh với điều kiện chi phí cho vitamin, khoáng chất không lớn hơn chi phí thuốc điều trị. 

- Khám,điều trị và hậu quả của tất cả các loại bệnh tâm thần hoặc rối loạn tâm thần và hành vi, bệnh chậm phát triển, bệnh rối loạn thiếu tập trung, bệnh tự kỷ, rối loạn giấc ngủ, mất ngû, ngủ ngáy, suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh không có nguyên nhân bênh lý, hội chứng căng thẳng (stress), trầm cảm và/hoặc các tình trạng liên quan;

- Dịch vụ khám hoặc điều trị tại nhà (trừ quyền lợi “Chi phí y tế chǎm sóc tại nhà theo chỉ định của bác sĩ“); điều trị tại các trung tâm phục hồi, phòng tắm hơi, spa, khu nghi duõng, điều dựỡng, an dưỡng, điều trị phục hồi và các cơ sở điều trị bằng thủy lực hay các cơ sở tương tự, các phương pháp thiên nhiên, ngay cả khi nằm viện này có nhân đuợc các chỉ định y khoa cũng như nằm tại các bệnh xá;

- Khám và các xét nghiệm không có kết luận bệnh của Bác sĩ;

- Kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị ốm đau bệnh tật hoặc nằm viện điều trị các triệu chứng mang thai như nôn nghén quá mức khi có thai, chuyên dạ giả, theo dõi mang thai, dưỡng thai;

- Khám/điều trị hoặc phẫu thuật các bênh bẩm sinh, bệnh di truyền/ di tật/ khuyết tât bẩm sinh, bệnh dị dạng vầ gen;

- Khám/điều trị và hậu quả những thương tật và chỉ định phẫu thuât có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm;

- Khám kiểm tra phụ khoa/nam khoa, tầm soát ung thư, xét nghiệm/kiểm tra định kỳ sau điều trị với thời hạn quá 30 ngày kể từ ngày ra viện và cho kết quả bình thường;

- Kiêm tra thính lực thông thường, điều trị các tật khúc xạ của mắt như cận thị, viễn thị, loạn thị, điều trị và phẫu thuật sửa chữa những khiếm khuyết thị giác và thính giác, suy thoái thị lực và thính lực tự nhiên;

- Ðiều trị mang tính chất thẩm mỹ, giải phẫu thẩm mỹ hoặc phẫu thuật tạo hình, chỉnh hình trừ khi việc phẫu thuật này nhằm mục đích tái tạo để phục hồi chức năng của cơ quan bi tổn thương phát sinh trong thời hạn bảo hiểm và bất kỳ hậu quả nào liên quan;

- Điều trị kiểm soát trọng lượng cơ thể (tăng hoǎc giảm cân), còi xương/suy dinh dưỡng/béo phì, các điều trị mang tính chất thẩm mỹ bao gồm nhưng không giới hạn ở việc điều trị tǎng sắc tố (nám da), điều trị mụn, trứng cá, điều trị chứng rụng tóc,... và bất kỳ hậu quả nào liên quan;

- Kế hoạch hóa gia đình, điều trị vô sinh/hiếm muộn, điều trị bất lực, rối loạn/suy giảm chức năng sinh dục, thụ tinh nhân tao, liêu pháp thay đổi hoóc môn, thay đổi giới tính hay bất cứ hậu quả hoặc biến chứng nào của các điều trị trên;

- Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa các dụng cụ/ thiết bị y tế hỗ trợ điều trị (không áp dụng với điều trị thương tật do tai nạn và/hoặc Hợp đồng bảo hiếm nhóm có từ 50 nhân viên trở lên), bộ phận giả (không bao gồm các dụng cụ, thiết bị cần thiết phải đựợc cây ghép vào bên trong cơ thể để duy trì sự sống trong phẫu thuật như quy định tại Quyền lợi chi phí phẫu thuật);

- Các chi phí liên quan đến thai sản và sinh đẻ (trừ trường hợp điều trị thai sản cấp cứu do tai nan). Ðiểm loại trừ này sẽ không áp dụng nếu Người được bảo hiếm tham gia Quyền lợi bảo hiếm bố sung “Chăm sóc thai sản”;

- Các chi phí khám, điều trị ngoại trú, tiêm chủng/uống vắc xin phòng ngừa. Ðiểm loại trừ này sẽ không được áp dụng nếu Người được bảo hiểm tham gia Quyền lợi bảo hiếm bố sung “Ðiều trị ngoạii trú do ốm đau, bệnh tật, tai nạn”;

- Các chi phí khám, điều trị nha khoa (trừ trường hợp điều trị tổn thương răng do tai nạn). Ðiểm loại trừ này sẽ không áp dụng nếu Người được bảo hiểm tham gia Quyền lợi bảo hiêm bố sung “Chǎm sóc nha khoa”;

- Chiến tranh, nội chiến, đình công, gây rối và bạo động, khủng bố theo công bố của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

- Dịch bệnh, động dất, núi lửa, sóng thần, nhiễm phóng xạ, hạt nhân, ô nhiễm hóa học hoặc các hóa chất chứa độc tố hay ảnh hưởng của các vụ nổ do vũ khí;

- Các chi phí và điều trị cho đối tượng không đú điều kiện tham gia bảo hiểm.

10. HƯỚNG DẪN BỒI THƯỜNG

1. Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường

Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm Người đựợc bảo hiểm/Người mua bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng phải thông báo tới công ty bảo hiểm bằng vǎn bản trong vòng 30 ngày kế từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm là một (01) nǎm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm.Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan khác không tính vào thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm và cung cấp chứng từ.

2. Hồ sơ yêu cầu bồi thường

Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm/Người thụ huởng bảo hiểm phải cung cấp cho công ty bảo hiểm các giấy tờ sau:

- Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu) được kê khai đầy đủ và ký tên bởi Người được bảo hiểm hoặc đại diện hợp pháp của Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng bảo hiểm.

- Bản sao căn cước công dân/hộ chiếu.

- Trường hợp tai nạn:

+ Tai nạn lao động: Trong mọi trường hợp, Công ty sẽ lập biên bản điều tra tai nạn lao động thể hiện nguyên nhân dẫn đến tai nạn và biện pháp khắc phục. Nếu tai nạn dẫn đến tử vong cần cung cấp thêm biên bản Công an hoặc các bên liên quan.

+ Tai nạn sinh hoạt: Nếu có Công an tham gia cần cung cấp biên bản công an; nếu không thì Người được bảo hiểm tự làm bản tường trình tai nạn có xác nhận của Công an/chính quyền địa phương hoǎc Công ty.

+ Tai nạn giao thông: Nếu có Công an tham gia cân cung cấp biên bàn giải quyết tai nạn; nếu không thì Người được bảo hiểm tự làm ban tuòng trình tai nạn có xác nhận của Công an/Chính quyền địa phương và bản pho to giáy phép lái xe, giấy đăng ký xe trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn khi đang điều khiển phương tiện giao thông.

- Các chứng từ y tế: Giấy ra viện (trường hợp nằm viện); giấy chứng nhận phẫu thuật (trường hợp phẫu thuật); số khám bệnh, đơn thuôc có chân đoán và chỉ định điều trị; Phiếu điều tri, chỉ định và kết quả xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh/sinh thiết,...(bắt buộc đối với trường hợp ngoại trú, trường hợp nội trú chỉ cung cấp khi được yêu cầu). Trường hợp không cung cấp được bản chính, có thế cung cấp bản sao có xác nhận hợp lệ hoặc bản sao có xác nhận đã đối chiếu bản gốc.

- Các chứng từ thanh toán: Bản gốc hóa đơn tài chính/biên lai/phiếu thu theo quy định của Bộ Tài chính, Tổng Cục Thuế và bảng kê chi tiết kèm theo. Người được bảo hiểm cần cung cấp hóa đơn chuyển đổi có chữ ký người chuyển đổi và con dấu Cơ sở y tế. Nếu hóa đơn không có con dấu của Cơ sở y tế thì cung cấp công vǎn miễn đóng dấu trên hóa đơn do Cục Thuế gửi. Nếu Cơ sở y tế không có hóa đơn chuyển đổi, Người được bảo hiểm phải nộp bản gốc tất cả chứng từ nêu trên và các chứng từ này sẽ thuộc sở hữu của công ty BH sau khi đã chi trả tiền bảo hiểm.

- Nếu Người được bảo hiểm đã gửi bản bản gốc chứng từ y tế và chứng từ thanh toán (liệt kê ở trên) để được một hợp đồng bảo hiểm khác bao gồm bảo hiểm y tế nhà nước chi trả chi phí y tế thực tế thì khi yêu cầu nhà BH chi trả phần còn lại, Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng phải nộp cho nhà BH:

+ Bản sao chứng từ y tế và chứng từ thanh toán có đóng dấu giáp lai của Công ty bảo hiểm đã giữ bản gốc.

+ Bản gốc xác nhận từ Công ty bảo hiểm đó về thông tin chi trả Quyền lợi bảo hiểm liên quan đến quyền lợi và số tiền bảo hiểm đã được chi trả một phần.

- Trường hợp tử vong: Giấy chứng tử, biên bản tai nạn có ghi rõ nguyên nhân tai nạn của cơ quan có thẩm quyền (trường hợp tai nạn), biên bản khám nghiêm tử thi (nếu có) và kết luận nguyên nhân tử vong của cơ quan có thẩm quyền,chứng từ y tế, vǎn bản xác nhận quyền thừa kế hợp pháp theo quy định pháp luật, bản sao căn cước công dân/hộ chiếu của người thừa kế.

Các giấy tờ khác có liên quan đến việc trả tiền bảo hiểm theo yêu cầu của nhà BH phù hợp với quy định của pháp luật.

Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng bảo hiểm chịu trách nhiệm chi trả các chi phí phát sinh liên quan đến việc thu thập các giấy tờ nói trên.

Trường hợp các giấy tờ trên ghi bằng tiếng nước ngoài phải được dịch ra tiếng Việt hoặc tiếng Anh, bản dịch có công chứng hoặc hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định pháp luật phải đính kèm bản chính bằng tiếng nước ngoài. Chi phí này do Người được bảo hiêm/Người thụ huởng chịu.

3. Thời gian giải quyết yêu cầu bồi thường

Thời gian giải quyết hồ sơ bồi thường kể từ ngày CATHAY nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ:

- Trường hợp không có xác minh: trong vòng 15 ngày làm việc;

- Trường hợp có xác minh: trong vòng 30 ngày làm việc.. Nếu có lý do nghi ngờ hồ sơ gian lận, CATHAY sẽ thông báo (email, điện thoại) đến khách hàng về việc hoãn thời gian phê duyệt hồ sơ để điều tra làm rõ thêm.

11. BỘ TÀI LIỆU CHI TIẾT VỀ SẢN PHẨM BẢO HIỂM

► [XEM CHI TIẾT]